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Biomarcador urinário NGAL na disfunção renal da cirrose: abordagem racional visando a redução dos altos custos da terapia combinada de albumina e terlipressina para o SUS

Resumo

A incidência de disfunção renal no paciente com cirrose hepática é elevada, situando-se em torno de 20% em pacientes internados. Dentre as suas etiologias, destacam-se a insuficiência renal pré-renal, necrose tubular aguda (NTA) e síndrome hepatorrenal (SHR). O diagnóstico de SHR é baseado na elevação de creatinina sérica e na exclusão de outras causas de disfunção renal, o que implica a realização de expansão volêmica com albumina humana durante dois dias para afastar componente pré-renal, aumentando custos e atrasando o início do tratamento. A dosagem sérica de creatinina tem acurácia diagnóstica limitada, demorando até 48 horas para se alterar e não distingue a causa da disfunção renal. Com isto, alguns pacientes com NTA são erroneamente diagnosticados como casos de SHR devido às limitações dos critérios diagnósticos vigentes. O tratamento da SHR envolve o uso de medicações de alto custo (albumina e terlipressina), alta incidência de efeitos colaterais e eficácia limitada (60% de taxa de resposta). A dosagem de neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) tem sido proposta como marcador diagnóstico mais acurado na cirrose, pois seus níveis urinários variam conforme a etiologia da disfunção renal. Formulamos a hipótese de que a dosagem urinária de NGAL poderia identificar o subgrupo de pacientes que não respondem à terapia com terlipressina e albumina e, portanto, não se beneficiariam deste tratamento de alto custo. Objetivo: O objetivo primário será a determinação do ponto de corte da dosagem urinária de NGAL clinicamente útil para predizer a não resposta ao tratamento combinado com albumina e terlipressina. Os objetivos secundários incluem: a) ponto de corte da dosagem urinária de NGAL preditivo de não resposta à expansão inicial com albumina; b) acurácia da dosagem urinária de NGAL como preditor de desenvolvimento de disfunção renal nos pacientes sem este diagnóstico à admissão; c) acurácia dos demais marcadores (catecolaminas séricas e atividade plasmática de renina) em predizer a não resposta ao tratamento combinado com albumina e terlipressina. Pacientes e Métodos: Serão incluídos 200 pacientes com cirrose hepática descompensada, divididos em 2 grupos. O grupo 1 será composto por pacientes com disfunção renal (creatinina sérica maior ou igual a 1,5mg/dL), com ou sem infecção bacteriana. O grupo 2 será composto por pacientes sem disfunção renal (creatinina sérica menor que 1,5mg/dL) e com infecção bacteriana. Os critérios de inclusão serão: a) cirrose hepática; b) ascite e/ou hidrotórax hepático; c) idade maior que 18 anos; d) concordância em participar no estudo; e) infecção bacteriana com ou sem disfunção renal ou ausência de infecção bacteriana com disfunção renal. Os critérios de exclusão serão: a) comorbidades graves; b) choque; c) insuficiência renal crônica; d) nefropatia intrínseca; e) uso de drogas nefrotóxicas; f) diálise prévia; g) transplante hepático. Serão coletadas amostras de sangue e urina para NGAL urinário, catecolaminas séricas e atividade plasmática de renina no momento da inclusão do paciente no estudo e naqueles pacientes que necessitarem de tratamento com albumina e terlipressina, nova amostra de sangue e urina será coletada. Os pacientes do grupo 1 receberão o tratamento padrão atual, que é a administração de albumina humana por via venosa durante dois dias e, nos casos em que não houver resposta, receberão albumina e terlipressina por até 14 dias. Os pacientes do grupo 2 que desenvolverem disfunção renal serão tratados conforme descrito para o grupo 1. Todos os pacientes terão seus dados clínicos coletados até três meses após a alta. (AU)

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