Proposta para a introdução e uso de tecnologias de engenharia de fatores humanos no sistema de saúde brasileiro

• Processo: 11/20383-6
• Modalidade de apoio: Auxílio à Pesquisa - Regular
• Data de Início da vigência: 01 de março de 2012
• Data de Término da vigência: 28 de fevereiro de 2014
• Área do conhecimento: Engenharias - Engenharia Biomédica
• Pesquisador responsável: Saide Jorge Calil
• Beneficiário: Saide Jorge Calil
• Instituição Sede: Faculdade de Engenharia Elétrica e de Computação (FEEC). Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Campinas , SP, Brasil
• Assunto(s): Equipamentos e provisões hospitalares Erros de medicação Erro médico Ergonomia
• Palavra(s)-Chave do Pesquisador: Engenharia de Fatores Humanos | Equipamento medico hospitalar | ergonomia | Eventos adversos | Observação Clinica | Engenharia de Fatores Humanos

Resumo

Nas últimas décadas, tem havido um foco sem precedentes na América do Norte relativo à segurança do paciente. Isso porque há vários relatos destacando a alta taxa de eventos adversos que poderiam ter sido evitados. Especificamente, em 1999, o relatório do Institute of Medicine (IOM) "To Err is Human: Building a Safer Healthcare System", concluiu que entre 44.000 e 98.000 pessoas morrem anualmente nos Estados Unidos devido a erros médicos evitáveis. Dessas mortes, 7.000 foram devido a erros de medicação. Em 2004, um estudo similar de eventos adversos em hospitais canadenses estimou uma taxa anual de 9.000 a 24.000 mortes devido a erros evitáveis, sendo que erros na medicação (administração ou infusão) a segunda principal causa desses eventos adversos. No Brasil, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), através de sua "Rede Sentinela", recebe todos os relatórios sobre eventos adversos. Apesar disto, poucos estudos identificam e investigam eventos adversos envolvendo infusão de medicamentos no Brasil. A maioria relata o uso do medicamento errado ou administração de uma dose errada, mas nenhum trabalho propõe como evitar ou reduzir o número destes eventos. Estudos recentes, publicados pela ANVISA destacam a alta incidência de erros médicos, devido à administração intravenosa de medicamentos usando bombas de infusão. Os pesquisadores que atuam na área de Engenharia de Fatores Humanos (EFH) desenvolveram ferramentas poderosas para estudar a forma como seres humanos interagem com tecnologia em geral, e como é possível melhorar o projeto de determinado instrumento ou equipamento visando reduzir o número de erros cometidos por seus usuários. Essas ferramentas permitem a analise de eventuais falhas de projeto em um dispositivo medico e as possíveis dificuldades que futuros usuários poderão enfrentar no uso deste dispositivo. O Centre for Global eHealth Innovation (CGeHI) da University Health Network no Canadá está trabalhando com HFE há cerca de 16 anos e tem uma equipe altamente especializada para trabalhar com ferramentas tais como: task analysis, usability testing e heuristic analysis. O Centro já desenvolveu diversos trabalhos para o Ministry of Health and Long Term Care em Toronto (Canadá) para melhorar a eficiência na área de saúde e reduzir o número de incidentes, principalmente em relação à infusão intravenosa de drogas. O CGeHI está equipado com vários laboratórios onde são realizadas simulações de procedimentos médicos visando observar a interação da equipe de enfermagem com os equipamentos médicos. Atualmente, uma das pesquisas que estão sendo desenvolvidas pelo Centro consiste em estudar as bombas de infusão intravenosa de linhas múltiplas para analisar a interação de enfermeiras com estes dispositivos e relatar para o Ministério da Saúde Canadense os problemas observados em tal interação e as possíveis ações para reduzir o número de erros médicos.Em termos gerais, nossa proposta é repetir esta mesma pesquisa no Brasil também usando as ferramentas da EFH e ter a equipe do CGeHI como consultores. O resultado esperado pode ser bastante diferente do que eles estão obtendo no Canadá devido às condições ambientais diferentes nos hospitais, diferente formação básica das enfermeiras brasileiras, comportamento diferente para realizar o procedimento de infusão e utilização de equipamentos médicos diferentes dos usados no Canadá bem como as diversas configurações das conexões dos Kits de infusão intravenosa. Durante a realização desta pesquisa, a intenção é adquirir os conhecimentos básicos e treinar uma equipe de pesquisadores para usar as ferramentas de EFH e aplicá-las em futuras pesquisas na área da saúde. O resultado dessa primeira etapa da pesquisa permitirá a elaboração de um relatório para a ANVISA visando a redução do número de eventos adversos neste tipo de procedimento médico no Brasil. (AU)